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Guida per pazienti

DISTACCO DI RETINA E TERAPIA CHIRURGICA


Il distacco di retina è una grave condizione patologica con differente eziopatogenesi e con differenti aspetti diagnostici e terapeutici. I più frequenti sono il distacco di retina regmatogeno e quello trazionale.

Distacco di retina regmatogeno

Definizione
Accumulo di liquido fra retina neurosensoriale ed epitelio pigmentato retinico causato da una rottura della retina. È più frequente nei mesi caldi.
Eziopatogenesi
La causa del distacco retinico è una rottura (dal greco “regma”) della retina (Fig. 1) provocata dalla contrazione del corpo vitreo o verificatasi spontaneamente in una area di degenerazione retinica periferica. Il corpo vitreo che riempie la cavità oculare, già liquefatto per processi degenerativi come la miopia o la senilità, si infiltra al di sotto della retina attraverso la soluzione di continuo retinica, mentre l'effetto pompa dell'epitelio pigmentato retinico non riesce a rimuovere tutto il fluido che progressivamente continua ad infiltrarsi (Fig. 2). I traumi possono rappresentare una concausa del distacco di retina.
Sintomatologia
I sintomi dipendono dalla velocità e dalla sede del distacco ed evolvono più rapidamente, per gravità, se il processo interessa i quadranti retinici superiori. Possono comparire lampi di luce (fosfeni) e ombre rotondeggianti a contorni confusi. Segue la percezione di un velo in corrispondenza del campo visivo colpito. La visione centrale è inizialmente conservata ma in breve tempo, nell'arco di pochi giorni o settimane, compare una progressiva perdita del visus in seguito all'interessamento della regione maculare.
Clinica
È indispensabile l'esame biomicroscopico della periferia retinica con lenti idonee. È importante studiare l'area, la sede, l'estensione e la mobilità del distacco retinico, nonché la morfologia e la sede della rottura o delle rotture retiniche.
La diagnosi è relativamente semplice e la retina distaccata è facilmente riconoscibile. La retina mobile e distaccata si presenta con numerose pieghe grigiastre e i vasi retinici appaiono tortuosi e nascosti nelle pieghe retiniche. La rottura della retina di solito è situata in periferia e facilmente individuabile; tuttavia in alcuni casi può essere piccola e nascosta. In presenza di un distacco di retina “piano” con scarsità di liquido sottoretinico, la diagnosi può non essere facile. Occorre eseguire una diagnosi differenziale con gli altri tipi di distacco di retina o con la retinoschisi. Le rotture di retina e le aree interessate dal sollevamento vengono riportate in uno speciale schema, utile per il procedimento chirurgico.
Prognosi
La malattia porta alla cecità dell'occhio interessato se non curata chirurgicamente. La prognosi postoperatoria è quanto mai variabile e dipende da molti fattori tra cui, in particolare, il coinvolgimento della regione maculare, il tempo di insorgenza del distacco ed eventuali complicanze come la proliferazione vitreoretinica (PVR) con formazione di membrane trattive. Queste ultime possono rendere vani gli sforzi del chirurgo a causa della comparsa di un nuovo distacco di retina di tipo trazionale.
Terapia
Il trattamento è chirurgico e consiste nel “chiudere” la rottura retinica con induzione di un'adeguata cicatrice retinica trans-sclerale attorno a essa provocata da crioapplicazioni o fotocoagulazione laser, nonché all'occorrenza con opportuni “piombaggi” in silicone posizionati sopra la sclera in corrispondenza della rottura retinica. È possibile evacuare il liquido sottoretinico o procedere a tamponamenti retinici intravitreali con miscele gassose. In questo modo la retina ritorna nella sua posizione originaria.

Distacco di retina trazionale

Definizione
Proliferazione cellulare sulla superficie retinica con conseguente formazione di membrane contrattili epi- e sottoretiniche e secondario distacco di retina.
Eziopatogenesi
Le cause principali sono rappresentate da modificazioni dello stato vitreale e proliferazione di cellule e membrane nel vitreo e sulla retina, secondarie a un distacco di retina regmatogeno protratto nel tempo, a pregressa chirurgia retinica per distacco di retina regmatogeno, alla retinopatia diabetica proliferante, a traumi o alla retinopatia del prematuro. È presente una componente genetica. La conseguente formazione di membrane contrattili provoca fenomeni trattivi retinici e vitreoretinici con conseguente stiramento e distacco della retina in ogni direzione. La retina è immobile e tesa, e si formano rotture retiniche secondarie che aggiungono una componente regmatogena al distacco trazionale aggravando ulteriormente la malattia.
Sintomatologia
A seconda della rapidità di evoluzione e del quadrante retinico colpito, si manifesta un calo visivo progressivo con lampi di luce e ombre rotondeggianti a contorni confusi, che evolve verso la cecità in alcune settimane o pochi mesi.
Clinica
L'esame biomicroscopico della retinica con lenti idonee permette di riconoscere le aree retiniche interessate dalle membrane contrattili con le eventuali rotture retiniche secondarie.
La diagnosi è relativamente semplice nei casi conclamati e la retina distaccata con proliferazione di membrane contrattili è facilmente riconoscibile. La retina si presenta rigida, retratta, con caratteristiche pieghe fisse radiali, equatoriali o a forma di stella. La diagnosi può essere difficile nelle fasi iniziali della malattia. Nei distacchi trazionali di lunga data la retina si presenta inesorabilmente contratta e assume spesso una forma a imbuto, essendo adesa solo alla papilla ottica posteriormente e all'ora serrata anteriormente. Le aree retiniche trazionali ed eventuali rotture secondarie vengono riportate in uno speciale schema utile per il procedimento chirurgico.
Prognosi
La malattia è grave e può condurre a cecità dell'occhio interessato. La chirurgica vitreo-retinica permette, in genere, di riposizionare la retina nella sua sede originaria. L'entità del recupero funzionale dipende da molti fattori tra cui la gravità della proliferazione, la durata del distacco retinico prima dell'intervento, il processo ischemico a livello retinico e papillare e le complicanze postoperatorie. In caso di retinopatia diabetica proliferante risulta di fondamentale importanza il compenso metabolico della malattia di base.
Terapia
L'intervento viene sempre eseguito dall'interno dell'occhio (Fig. 3) agendo direttamente sul corpo vitreo e sulla retina. Il corpo vitreo patologico e le membrane vitreoretiniche trazionali vengono asportate al microscopio operatorio con strumenti sempre più sofisticati. La chirurgia viene eseguita attraverso più forellini (slerotomie) a livello della parte oculare anteriore, da dove vengono introdotti nella cavità vitrea fibre di illuminazione, microcannule di infusione e altri strumenti come vitrectomi, micropinze, microforbici e microsonde laser. Alla fine dell'intervento, allo scopo di tamponare adeguatamente la retina, possono essere introdotti e lasciati in cavità vitreale vari tipi di sostituti vitreali liquidi o gassosi.

(Fig. 1) - Rottura retinica.
(Fig. 2) - Distacco di retina regmatogeno nel settore retinico superiore.
(Fig. 3) - Procedura di chirurgia vitreoretinica per asportare le membrane patologiche e consentire il riaccollamento retinico.


Estratto da "Clinica dell’apparato visivo, seconda edizione. Azzolini C, Carta F, Gandolfi S, Marchini G, Menchini U, Simonelli F. Traverso C.". Editor Claudio Azzolini. Cap. 13, Azzolini C, Chelazzi P, Ed. EDRA LSWR SpA., Milano, 2014